¿La TRT causa infertilidad? Lo que debes saber

La respuesta corta: sí, la terapia con testosterona puede detener la producción de espermatozoides, muchas veces hasta llegar a cero. No es un efecto secundario raro ni un mito de internet. Así funciona el sistema hormonal, y las etiquetas de la testosterona lo dicen.

La respuesta larga es más alentadora. En la mayoría de los hombres estudiados, la producción de espermatozoides se recupera después de suspender la testosterona, aunque puede tardar meses y, en ocasiones, mucho más. Además, existen alternativas que preservan la fertilidad y que algunos hombres usan en lugar de la testosterona o junto con ella.

Esto importa porque hoy es más fácil conseguir testosterona que antes, y algunos hombres la empiezan sin haber pensado si quieren tener hijos. En este artículo te explicamos cómo afecta la terapia de reemplazo de testosterona (TRT) a la fertilidad, con qué frecuencia, si es reversible y qué opciones hay.

Índice

Por qué la testosterona apaga la producción de espermatozoides

La producción de espermatozoides depende de un circuito de retroalimentación entre el cerebro y los testículos.

La hipófisis libera dos señales: la hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH). La LH le indica a los testículos que produzcan testosterona. La FSH, junto con esa testosterona producida localmente, impulsa la producción de espermatozoides.

El detalle clave: la testosterona dentro de los testículos es mucho más alta que la testosterona en la sangre. En un estudio con hombres sanos, la testosterona en sangre era aproximadamente el 1.2% del nivel medido dentro de los testículos. La producción de espermatozoides necesita ese nivel local alto.

Cuando tomas testosterona de fuera, el cerebro detecta mucha hormona en la sangre y reduce la LH y la FSH. En ese mismo estudio, las inyecciones semanales de testosterona bajaron la LH y la FSH a cerca del 5% y el 3% de sus valores iniciales, y la testosterona dentro de los testículos cayó un 94% en tres semanas. Tu nivel en sangre se ve excelente. Tus testículos están en pausa.

Por eso las etiquetas de la testosterona advierten que los andrógenos exógenos pueden suprimir la espermatogénesis y afectar el conteo de espermatozoides. Y por eso la testosterona se ha estudiado durante décadas como posible anticonceptivo masculino.

Con qué frecuencia la TRT afecta el conteo de espermatozoides

Los mejores datos provienen precisamente de esos estudios de anticoncepción, en los que se administró testosterona de forma deliberada a hombres sanos y fértiles y se dio seguimiento a sus espermatozoides.

• En un ensayo de la Organización Mundial de la Salud con 271 hombres sanos que recibieron inyecciones semanales de testosterona, el 65% no tenía ningún espermatozoide (azoospermia) a los seis meses. El tiempo promedio para llegar a cero fue de unos 120 días.
• En una clínica canadiense de infertilidad masculina, 59 de 4,400 hombres evaluados por infertilidad estaban tomando testosterona. Mientras la usaban, el 88.4% de esos hombres no tenía espermatozoides en el semen.

Los efectos varían según la dosis, la presentación y la persona. Algunos hombres mantienen conteos bajos de espermatozoides con testosterona. Pero "algunos hombres" no es un plan. Si quieres concebir, no puedes dar por hecho que eres uno de ellos.

La guía sobre testosterona de la Asociación Americana de Urología (AUA) lo dice sin rodeos: la terapia con testosterona exógena "no debe recetarse a hombres que actualmente intentan concebir". La califica como una recomendación fuerte respaldada por el grado de evidencia más alto. La actualización de 2024 de la guía conjunta de la AUA y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) sobre infertilidad masculina amplió la recomendación: evitar la testosterona exógena en hombres interesados en tener hijos ahora o en un futuro cercano, según informó Urology Times.

¿Puedes embarazar a alguien mientras usas TRT?

Sí, es posible. La TRT no es un método anticonceptivo.

En el ensayo anticonceptivo de la OMS, aproximadamente un tercio de los hombres no había llegado a cero espermatozoides a los seis meses, y los espermatozoides reaparecieron en 11 hombres que sí habían llegado. Entre los hombres que alcanzaron la azoospermia y usaron la testosterona como anticonceptivo, hubo un embarazo en 1,486 meses de uso. Es una tasa baja, pero solo en hombres en quienes análisis de semen repetidos confirmaron la ausencia de espermatozoides.

Así que dos cosas son ciertas a la vez. La TRT puede hacer difícil o imposible concebir. Y la TRT por sí sola no es una forma confiable de evitar un embarazo. Si quieres evitar un embarazo, usa un método anticonceptivo. Si lo deseas, planifica antes de empezar la testosterona.

¿Es reversible? Cuánto tarda la recuperación

En la mayoría de los hombres de los estudios, sí, pero no de inmediato ni en todos los casos.

El análisis más grande reunió datos de 1,549 hombres sanos en 30 estudios de anticoncepción hormonal. Después de suspender el tratamiento, el conteo de espermatozoides se recuperó a por lo menos 20 millones por mL en:

La mediana de tiempo hasta la recuperación fue de unos 3.4 meses. La recuperación fue más rápida con tratamientos más cortos y con preparaciones de testosterona de acción más corta.

Ahora, las advertencias, porque importan:

• Eran voluntarios sanos y fértiles con esquemas planificados y de duración limitada. Muchos hombres en TRT tienen la testosterona baja por alguna razón, la han usado durante años o ya tenían problemas de fertilidad antes de empezar.
• Los datos de clínicas de infertilidad se ven peor. En el estudio de la clínica canadiense, alrededor del 65% de los hombres recuperó la producción de espermatozoides en los seis meses siguientes a suspender la testosterona. Eso deja una proporción importante que no la había recuperado.
• Algunos hombres podrían no recuperarse por completo. La guía de la AUA señala que cerca del 10% de los hombres en los estudios de anticoncepción no se recuperó sino hasta el segundo año, y que algunos hombres infértiles quizá nunca recuperen la espermatogénesis después de usar testosterona. Indica que este riesgo debe hablarse antes de iniciar el tratamiento.

Nuestra postura: "por lo general se recupera" es correcto. "Siempre se recupera rápido" no lo es.

Opciones que preservan la fertilidad: hCG, clomifeno y enclomifeno

La guía de la AUA indica que los médicos pueden usar gonadotropina coriónica humana (hCG), moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM) como el clomifeno, inhibidores de la aromatasa o una combinación en hombres con deficiencia de testosterona que quieren conservar su fertilidad. La califica como una recomendación condicional basada en evidencia de menor grado. En palabras simples: es razonable, pero los estudios son pequeños.

Ninguna de estas opciones está aprobada por la FDA para el propósito específico de proteger la fertilidad en hombres que usan testosterona ni para tratar la testosterona baja típica en adultos. Así está cada una.

hCG junto con testosterona

La hCG imita a la LH, así que puede mantener a los testículos produciendo su propia testosterona aunque la señal del cerebro esté suprimida. En el estudio de dosis descrito arriba, una dosis baja de hCG mantuvo la testosterona dentro de los testículos cerca de lo normal en hombres que también recibían inyecciones de testosterona. En un pequeño estudio retrospectivo de 26 hombres en TRT más hCG en dosis baja, ninguno desarrolló azoospermia, los parámetros del semen se mantuvieron estables y nueve contribuyeron a un embarazo durante el seguimiento.

Situación regulatoria: la hCG está aprobada por la FDA para casos seleccionados de hipogonadismo hipogonadotrópico en hombres y para la criptorquidia prepuberal, entre otros usos. Usarla junto con la TRT para preservar la fertilidad es un uso fuera de indicación (off-label).

Clomifeno

El clomifeno bloquea la retroalimentación del estrógeno en el cerebro, lo que eleva la LH y la FSH propias del cuerpo. La testosterona sube y, como las señales propias del cuerpo aumentan en lugar de disminuir, la producción de espermatozoides no se apaga como ocurre con la terapia con testosterona.

Situación regulatoria: el citrato de clomifeno está aprobado por la FDA solo para la disfunción ovulatoria en mujeres que desean embarazarse. Su uso en hombres es fuera de indicación.

Enclomifeno

El clomifeno es una mezcla de dos isómeros, y el enclomifeno es uno de ellos. En dos ensayos de fase 3 con hombres con sobrepeso e hipogonadismo secundario, el enclomifeno elevó la testosterona y mantuvo el conteo de espermatozoides en rango normal, mientras que los hombres que usaban gel de testosterona tuvieron una caída marcada en la producción de espermatozoides.

Situación regulatoria: el enclomifeno no está aprobado por la FDA para ningún uso. En diciembre de 2015, la FDA emitió una carta de respuesta completa sobre la solicitud del fabricante, en la que pidió estudios adicionales de fase 3. Los productos que se venden hoy son compuestos (preparados en farmacia), y los medicamentos compuestos no están aprobados por la FDA ni son revisados por la FDA en cuanto a seguridad, eficacia o calidad antes de su venta.

El inconveniente de todas estas opciones

Estas alternativas funcionan estimulando tu propio sistema. Dependen de testículos que puedan responder y, en el caso de los SERM, de una hipófisis que pueda responder. Quizá no sean adecuadas para hombres cuya testosterona baja se debe a una falla testicular. También tienen sus propios efectos secundarios y requieren seguimiento. Si la fertilidad es la prioridad, un urólogo o un especialista en medicina reproductiva debe formar parte del plan.

Cuando la TRT ya suprimió los espermatozoides

En hombres que suspendieron la testosterona y buscan reactivar la producción de espermatozoides, los especialistas a veces usan combinaciones basadas en hCG. En una serie de casos de 49 hombres con azoospermia o conteos muy bajos relacionados con la testosterona, 47 recuperaron la producción de espermatozoides con ese tratamiento, en un promedio de 4.6 meses. Fue una serie retrospectiva sin grupo de comparación, así que no permite saber cuánto más rápido es esto que simplemente suspender la testosterona.

El problema de la TRT en el gimnasio y en línea

Aquí es donde está la polémica.

La testosterona pasó del consultorio del endocrinólogo al vestidor del gimnasio y al teléfono celular. Algunos hombres la empiezan por energía, físico o rendimiento, y no por una deficiencia diagnosticada. Las etiquetas de la testosterona señalan que ha sido objeto de abuso, por lo general en dosis más altas que las recomendadas y combinada con otros esteroides anabólicos, y advierten que esto puede causar problemas cardiovasculares y psiquiátricos graves. La fertilidad muchas veces se pierde en la conversación.

La guía de la AUA cita estudios que estiman que hasta un tercio de los hombres a quienes se les indicó testosterona no cumplía los criterios de deficiencia de testosterona, y que hasta el 25% no se había medido la testosterona antes de empezar.

El estudio de la clínica canadiense de infertilidad agrega un dato peor. De los hombres que estaban tomando testosterona, al 12% se la habían recetado para tratar su infertilidad. Eso es justo lo contrario de lo que hace la testosterona.

No estamos diciendo que la atención en línea o los pacientes más jóvenes sean el problema. Decimos que hay tres preguntas que deben responderse antes de cualquier receta de testosterona: ¿La deficiencia está confirmada con mediciones repetidas por la mañana? ¿Qué la está causando? ¿Quieres tener hijos biológicos ahora o más adelante? Si la tercera respuesta es sí o tal vez, eso cambia el plan.

Si usas TRT y quieres tener hijos

No suspendas la testosterona de golpe por tu cuenta. Suspenderla puede hacer que regresen los síntomas de testosterona baja, y la producción de espermatozoides no se recupera de inmediato. En cambio:

1. Habla primero con el profesional que te la receta, idealmente varios meses antes de cuando esperas concebir.
2. Hazte un análisis de semen para saber cómo estás ahora.
3. Pregunta por una referencia a un urólogo o especialista en medicina reproductiva si el conteo es bajo o de cero.
4. Hablen de un plan de transición. Según tu situación, puede incluir suspender la testosterona, agregar hCG o cambiar a otra alternativa, con análisis de semen de seguimiento.
5. Considera congelar esperma si estás por empezar la TRT y quieres mantener tus opciones abiertas.
6. Incluye a tu pareja en la planificación. La edad y la fertilidad de la mujer también importan para el plan.

Para entender por qué los planes de testosterona deben ser individualizados, lee Testosterone Therapy for Men: How Dosing and Formulation Are Individualized (en inglés) y Hormone Replacement Therapy Benefits for Aging Adults (en inglés). Si no estás seguro de que tus síntomas apunten a testosterona baja, empieza con What Are the Signs of Hormonal Imbalance in Men and Women? (en inglés).

Preguntas frecuentes

¿La TRT causa infertilidad permanente?

Por lo general, no. En estudios de anticoncepción combinados con hombres sanos, casi todos recuperaron la producción de espermatozoides en un plazo de dos años. Pero la recuperación puede ser lenta, y la guía de la AUA señala que algunos hombres quizá nunca se recuperen por completo, sobre todo después de un uso prolongado o cuando ya existían problemas de fertilidad.

¿Cuánto tardan en regresar los espermatozoides después de suspender la TRT?

En voluntarios sanos, la mediana de recuperación fue de unos tres a cuatro meses, y el 90% se había recuperado a los 12 meses. En hombres atendidos en clínicas de infertilidad, la recuperación ha sido más lenta y menos completa.

¿La hCG junto con la TRT es una opción para preservar la fertilidad?

Puede serlo. Estudios pequeños sugieren que una dosis baja de hCG junto con la testosterona puede mantener la producción de espermatozoides en muchos hombres. La evidencia es limitada y este uso es fuera de indicación.

¿El enclomifeno es mejor que la TRT para la fertilidad?

En ensayos de fase 3, el enclomifeno elevó la testosterona sin suprimir el conteo de espermatozoides, mientras que el gel de testosterona sí lo suprimió. Pero el enclomifeno no está aprobado por la FDA, y los productos que se venden hoy son compuestos. El clomifeno sí está aprobado por la FDA, pero solo para mujeres, así que su uso en hombres es fuera de indicación.

¿Debo suspender la TRT antes de intentar concebir?

Habla con tu profesional de salud antes de cambiar cualquier cosa. Las guías desaconsejan la terapia con testosterona en hombres que actualmente intentan concebir, pero la transición adecuada depende de tu diagnóstico, tus síntomas y tus tiempos.

En resumen

La TRT sí causa infertilidad en muchos hombres mientras la usan. No es una táctica para asustar; es fisiología, y está en la etiqueta. En la mayoría de los hombres, la producción de espermatozoides regresa después de suspender la testosterona, pero puede tardar desde meses hasta más de un año, y la recuperación no está garantizada.

Si es posible que quieras tener hijos biológicos, dilo antes de empezar la testosterona. Existen opciones como la hCG o el clomifeno, con advertencias honestas sobre la evidencia y el uso fuera de indicación. Y si ya estás en TRT y listo para formar una familia, planifica la transición con tu profesional de salud en lugar de adivinar.

Lecturas relacionadas: La nueva etiqueta de la testosterona: lo que mostró TRAVERSE · La FDA retira la caja negra de la HRT: qué significa

Fuentes

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• DailyMed: Pregnyl (chorionic gonadotropin) prescribing information
• DailyMed: Clomiphene citrate tablets prescribing information
• FDA Denies Approval of Repros Therapeutics' Enclomiphene (BioSpace, Dec. 2015)

Este artículo tiene fines educativos generales y no sustituye el consejo, el diagnóstico ni el tratamiento médico individualizado. Si usas testosterona y esperas concebir, habla con el profesional que te la receta antes de hacer cualquier cambio.

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